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Kosten-Nutzen-Frage wird wieder stärker diskutiert © APA (Fohringer)
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Krebstherapie - Zwischen knappen Kassen und optimaler Behandlung

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31.01.2018
  • Von Stefan Thaler / APA-Science

  • Wien (APA-Science) - Der Bauchladen an innovativen Medikamenten und neuen Behandlungsverfahren bei Krebs ist in den vergangenen Jahren deutlich gewachsen – mit Vorteilen für die Überlebensraten und die Lebensqualität. Das hat aber auch seinen Preis: Die Ausgaben für onkologische Arzneimittel betragen hierzulande laut Experten inzwischen mehr als eine halbe Milliarde Euro pro Jahr, 2005 waren es erst 221 Millionen. Deshalb wird die Kosten-Nutzen-Frage inzwischen deutlich häufiger gestellt. APA-Science hat sich umgehört, wie es mit Finanzierbarkeit und Transparenz ausschaut und wer die relevanten Entscheidungen trifft.

  • Laut einer Studie der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) hat sich der durchschnittliche Preis für Krebsmedikamente pro Monat Behandlung in den vergangenen zehn Jahren von 4.500 auf mehr als 10.000 US-Dollar mehr als verdoppelt. Kein Wunder, kosten doch manche Therapien inzwischen durchaus mehr als 100.000 Euro pro Behandlungszyklus. Kritiker monieren, dass dem in vielen Fällen eine nur wenige Wochen oder Monate längere Lebenserwartung gegenübersteht. Andererseits gibt es zum Teil eine deutliche Verbesserung der Behandlungsergebnisse, besonders wenn medizinische Innovationen rasch zum Patienten gebracht werden können.

  • Während in Deutschland eine unabhängige Kommission Empfehlungen abgibt, liegt die Entscheidung über den Einsatz neuer Therapien hierzulande in den Händen der einzelnen Kliniken und Klinikverbünde. "Und dort sind es die Arzneimittelkommissionen beziehungsweise andere Kommissionen, die die verschiedenen Onkologika auf ihre Listen nehmen. In Wahrheit ist es davon abhängig, ob ich in Wien oder Salzburg lebe, welche Art von Versorgung ich bekomme. Die Krankenanstalten lassen sich nicht hineinschauen, was in ihrem Portfolio an Arzneimitteln ist", kritisierte Claudia Wild, Chefin des Ludwig Boltzmann Instituts für Health Technology Assessment. "Ich finde diese völlige Intransparenz, wer wie welche Entscheidungen fällt, demokratisch inakzeptabel. Es bedarf bei den Krankenanstalten unbedingt einer gemeinsamen Politik, was gezahlt wird und was nicht."

  • Österreichweite Standards im Gespräch

  • "Ich glaube nicht, dass es große Unterschiede zwischen einer evidenz-basierten Medizin in Salzburg oder einer in Wien gibt", meinte hingegen Michael Binder, medizinischer Direktor des Krankenanstaltenverbunds (KAV), im Gespräch mit APA-Science. Allerdings gebe es derzeit Bestrebungen, hier österreichweit Standards zu etablieren. Wann und in welcher Struktur das umgesetzt werde, sei aber noch unklar. In Wien habe man für den Bereich Onkologie mit dem Vienna Cancer Center eine gemeinsame Plattform der Städtischen Krankenanstalten in Wien und des AKH. Hier gehe es darum, für die einzelnen Tumorerkrankungen die wesentlichen Entscheidungen zu treffen – nämlich welche Medikamente bei welchem Stadium der Erkrankung zum Einsatz kommen sollen. Außerdem gebe es für alle Subgruppen von Tumorerkrankungen eigene Experten-Panels, die dann Empfehlungen aussprechen. In den sogenannten Tumor-Boards werde dann individuell die Therapie festgelegt.

  • Abweichungen von den Empfehlungen sind erlaubt, sollten aber begründet sein, "und dafür sind die Tumor-Boards auch da". Grundsätzlich halte sich der Großteil an die Empfehlungen. Manchmal sei auch ein individueller Heilversuch notwendig oder eine dafür nicht explizit zugelassene Therapie. "Trotzdem haben wir die Verantwortung, den Bedarf an steigenden Kosten so zu verteilen, dass es uns möglich ist, viel Innovation zuzulassen. Gleichzeitig schauen wir, dass die eingesetzten Medikamente auch möglichst optimal verwendet werden. Es soll da nicht mit der Gießkanne vorgegangen werden, sondern sehr gezielt", erklärte Binder. "Wenn das gelingt, können wir auch in Zukunft die Kosten gut kontrollieren", so der KAV-Direktor.

  • 150.000 Euro plus für einen Therapiezyklus

  • In den onkologischen Gesellschaften sei inzwischen durchaus mehr Bewusstsein bezüglich der Kosten vorhanden. "Man ist heute bei manchen Antikörper-Therapien im Bereich von 150.000 Euro plus für einen Therapiezyklus. Natürlich wird das diskutiert. Aber wir bekommen auch etwas dafür, nämlich in vielen Fällen eine deutlich effizientere Therapie", so Binder. Er sei stolz darauf, dass es besonders in Wien die Grundlage dafür gebe, medizinische Innovationen rasch zum Patienten zu bringen. Dabei gehe es teilweise nicht nur um einzelne zugelassene Einzelsubstanzen, sondern auch um Kombinationen.

  • "Der Bereich der klinischen Forschung ist für den Standort Österreich wahnsinnig wichtig, weil dadurch die Möglichkeit besteht, an der Entwicklung der Spitzenmedizin teilzuhaben, und man als Patient oder Mediziner schon frühzeitig mit innovativen Therapien in Berührung kommen kann – übrigens ohne Belastung der Budgets der Spitalserhalter und/oder der Sozialversicherung", zeigte sich auch Ronald Pichler, Generalsekretär des Forums der forschenden pharmazeutischen Industrie (FOPI) in Österreich, gegenüber APA-Science überzeugt.

  • "Ich konstatiere auch, dass in den vergangenen Monaten und Jahren das Thema Kosten an Dynamik in der Diskussion gewonnen hat", erklärte Pichler. Wieviel für Krebs ausgegeben werde, sei natürlich eine volkswirtschaftlich relevante Fragestellung. Er wünscht sich aber, dass das Thema Kosten mindestens äquivalent zum Thema Nutzen diskutiert wird. Das sei beispielsweise in den nordischen Ländern der Fall, weil diese schon vor Jahren damit begonnen hätten, ein staatlich finanziertes und gemanagtes landesweites Onkologie-Register einzusetzen. Hier würde sehr konkret sichtbar, welchen Nutzen der Einsatz entsprechender Mittel habe.

  • Offene Diskussion notwendig

  • Derzeit zeige nur jedes siebente Medikament einen wirklichen Nutzen, beispielsweise eine Lebensverlängerung von mehr als drei Monaten, so das Ergebnis einer Studie, für die das Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment rund 70 Onkologika, die zwischen 2009 und 2015 durch die Europäische Arzneimittelagentur EMA zugelassen worden sind, unter die Lupe genommen hat. 50 Prozent brächten eine Lebenszeitverlängerung von wenigen Tagen bis drei Monaten. "Manchen Krankenanstalten reichen zwei Monate Lebenszeitverlängerung, manche verlangen vier Monate, um die Medikamente ins Programm zu nehmen", so Wild. Die Frage, ob auch der kleinste Zusatznutzen jeden Preis rechtfertige, müsse endlich offen diskutiert werden, sagte die Sozialmedizinerin, die ein Umdenken bei den Onkologen feststellt. "Sie beginnen, stärker zwischen Nonsens-Medikamentierungen und solchen, die einen echten Nutzen haben, zu differenzieren", erläuterte Wild.

  • FOPI-Generalsekretär Pichler verwies neben dem klinisch festgestellten Nutzen unter anderem auch auf die volkswirtschaftlichen Dimensionen – etwa die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit oder die Reduktion der Pensionsantrittsfälle. Beispielsweise im Bereich der Sozialversicherung würde diese Nutzendimension aber nicht berücksichtigt. "Die Sozialversicherung muss die ganzen Kosten übernehmen, der Nutzen entfaltet sich aber in völlig anderen Bereichen unserer Republik." Er plädiert für eine gesamthafte Betrachtung von pharmazeutischen Produkten – insbesondere in der Onkologie – und für eine gesamthafte Kostenträgerschaft.

  • Dafür müsste das "Hin- und Hergeschiebe" zwischen Sozialversicherung und Krankenhausfinanzierung gelöst werden. "Trotz mehrfacher Reformbestrebungen sind wir noch nicht zu einer Finanzierung aus einer Hand gekommen. Gerade in der Onkologie haben wir sehr viele Therapien, die an dieser Schnittstelle sind", so Pichler unter Verweis auf eine immer größere Anzahl an oralen Onkologika, für die die Sozialversicherung zuständig ist.

  • Schritt in Richtung Zwei-Klassen-Medizin

  • Aus aktueller Sicht seien zwei Fragen wichtig: "Erstens, kriege ich die Therapie, die ich brauche? Und zweitens, gibt es dafür eine Finanzierung? Noch ist es aus meiner Sicht so, dass wir diese beiden Fragen in Österreich mit Ja beantworten können. Jede Bewegung, die zu einer Verschlechterung der Situation und in Richtung einer Zwei-Klassen-Medizin führen könnte, lehnen wir aber vehement ab", sagte Pichler im Gespräch mit APA-Science.

  • Einen Schritt in diese Richtung sieht man in der ASVG-Novelle im April 2017, die "bei uns die Alarmglocken hat schrillen lassen". Die Neuregelung sieht vor, dass für die Aufnahme von Medikamenten in den Erstattungskodex der Kassen künftig der EU-Durchschnittspreis zu gelten hat. Würden die Rahmenbedingungen nicht stimmen, dann bringe das auch die Gefahr mit sich, "dass Österreich später, eingeschränkt oder gar nicht dabei ist, wenn es darum geht, innovative Therapien in einzelne europäische Staaten bringen zu können".

  • Für Claudia Wild sind das hingegen "die unmutigen politischen Maßnahmen. Viel mutiger wäre es, dass der Patentschutz fällt, wenn ein Unternehmen nach kurzer Zeit bereits das Doppelte lukriert hat als es in Forschung und Entwicklung investiert hat". Eine weitere Möglichkeit sieht sie in einer öffentlichen Pharmaforschung und Produktentwicklung, "wo tatsächlich nur Produkte entwickelt werden, die der Markt tatsächlich braucht", so Wild.

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