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Patientenkontakte auf das "notwendige Maß reduzieren" © APA (AFP/Miranda)
Patientenkontakte auf das "notwendige Maß reduzieren" © APA (AFP/Miranda)

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Coronavirus - Leitlinie für österreichische Intensivmediziner

22.03.2020

In akut neuen Risikoszenarien sind für die Versorgung von Patienten Leitlinien auf der Basis des gerade vorliegenden Standes des Wissens besonders wichtig. Die Österreichische Gesellschaft für Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) hat jetzt solche Empfehlungen zu Covid-19 publiziert. Damit soll ein österreichweit gleicher Informationsstatus in dem Fach herbeigeführt werden.

"Zuletzt war auch von gesundheitspolitischer Seite die Bedeutung eines einheitlichen Vorgehens bei Diagnostik und Therapie unterstrichen worden", erklärte ÖGARI-Präsident Klaus Markstaller (MedUni Wien/AKH). "Die anästhesiologisch-intensivmedizinisch tätigen Kolleginnen und Kollegen sind in dieser Corona-Krise ganz besonders gefordert – auch weil es noch wenig gesicherte wissenschaftliche Evidenz für die Behandlung von an Covid-19-Erkrankten gibt." Die Leitlinie sei als Unterstützung aller anästhesiologischen und intensivmedizinischen Abteilungen in Österreich gedacht. Es müsse sich aufgrund der raschen Entwicklungen teilweise aber um ein "Work in Progress" handeln, das laufend an neue Erkenntnisse angepasst werde.

In der Leitlinie gibt es allgemeine und spezifische Handlungsempfehlungen. Hier einige wichtige Anmerkungen, die vor allem, das Management der Patienten in Intensivstationen und die Beatmung betreffen:

Patientenkontakte reduzieren

Das Ein- und Ausschleusen von Ärzten und Pflegepersonal muss nach den "derzeit geltenden Hygienevorschriften und über die eingerichtete Schleuse der Intensivstation" erfolgen. "Patientenkontakte auf der Intensivstation" sind auf das "für eine gute medizinische und pflegerische Versorgung notwendige Maß zu reduzieren".

Bei Aufnahme in die Intensivstation erfolgt bei Covid-19-Patienten das Anlegen des Monitoring. Im Bedarfsfall sollte der Behandlungsstart bei einer Sauerstoffunterversorgung (Atemnot etc.) sofort erfolgen. Dann werden die Laboruntersuchungen (Blutbild, Abnahme von Sputumproben bei noch nicht Intubierten, Blutkulturen, Abstriche zur Abklärung eventueller Influenza etc.) durchgeführt. Ein Rachenabstrich erfolgt zur SARS-CoV-2-Abklärung. Schließlich gibt es eine Thoraxröntgenuntersuchung.

"Laborchemisch zeigen 80 Prozent der Erkrankten eine Lymphopenie (reduzierte Zahl der Lymphozyten im Blut; Anm.), ca. ein Drittel eine Leukopenie (Abnahme der Leukozyten;); eine Thrombozytopenie (verringerte der Zahl der Blutplättchen) ...", heißt es in der Leitlinie. Eine Erhöhung des Wertes an Laktadehydrogenase (LDH-Enzym) im Blut sowie eine Veränderung der Blutgerinnung (erhöhte D-Dimer-Werte) zeigen bei Aufnahme in die Intensivpflege etwa 40 Prozent der Betroffenen. Ein LDH-Wert von mehr als 400 Einheiten pro Liter Blut (Serum) ist das Zeichen einer schweren Lungenentzündung. LDH- und die Pegel C-reaktiven Proteins (CRP) sind grob gesprochen Entzündungs- bzw. Zellschädigungsparameter. Auch die Procalcitonin-Spiegel werden im Blut gemessen. Eine deutliche Erhöhung spricht für eine zusätzliche bakterielle Infektion und gibt darauf eventuell einen Hinweis noch vor Auftreten von Symptomen.

Versorgung mit Sauerstoff

Am wichtigsten ist die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung bei den Patienten mit der durch COVID-19-Pneumonie verminderten Lungenfunktion. "Nach bisherigen Berichten steht bei der durch das SARS-Cov-2 verursachten Pneumonie primär die Hypoxie (Sauerstoffmangel; Anm.) im Vordergrund. Gerade bei Beginn der Erkrankung reagiere die Lunge des Patienten noch sehr gut auf unterstützende Sauerstoffzufuhr im Rahmen von Beatmungsmaßnahmen. Die Entscheidung, welche Beatmungsmethode auf der Intensivstation gewählt werde, hänge von der Schwere der Lungenerkrankung, dem Ansprechen auf die Therapie und von der Übung des Personals mit den verschiedenen Methoden ab.

Zunächst kommen für die Beatmung die Methode einer kontinuierlichen Überdruckbeatmung (CPAP) bzw. nicht-invasive Beatmung infrage. Das bedeutet vor allem Beatmung ohne Intubierung über Masken oder Helme. Das eignet sich für Patienten mit "moderaten Gasaustauschstörungen".

"Ziel der respiratorischen Therapie ist das Wiederherstellen einer adäquaten Oxygenierung (Sauerstoffversorgung; Sicherstellung einer Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut von mindestens 90 Prozent; Anm.) und ein klinisch eindeutige Besserung von Atemnot und Tachypnoe (Verringerung der Kurzatmigkeit auf weniger als 30 Atemzüge pro Minute; Anm.).

Reicht das nicht aus, wird der Patient intubiert. Dabei sind besondere hygienische Maßnahmen erforderlich. "Auch die Intubation ist ein Vorgang mit stark erhöhtem Infektionsrisiko für das Personal und muss daher unter strengsten persönlichen Sicherheitsvorkehrungen und nach exakter Vorbereitung und Besprechung durchgeführt werden", heißt es in der Leitlinie.

Bei Patienten mit schwerem Sauerstoffdefizit im Blut und schlechter werdenden Werten seien jedenfalls die Intubation und mechanische Beatmung die einzige Möglichkeit, die Lungenfunktion zu stabilisieren, schrieben die Experten. Dabei sollte ein an die jeweilige individuelle Situation angepasster PEEP-Wert (ausreichend Überdruck in der Lunge am Ende eines Atemzuges; Anm.) gewährleistet sein. Das verbessert den Gasaustausch.

Medikamentöse Behandlung

Hinzu kommt eine entsprechende unterstützende medikamentöse Behandlung, die jeweils an die Situation des einzelnen Patienten angepasst wird. Ab einem schweren Verlauf kommt eine antivirale Therapie gegen SARS-CoV-2 zum Einsatz.

Das "Hypen" von einzelnen Arzneimitteln, die derzeit in der Covid-19-Therapie auf der Basis sehr vorläufiger Studienergebnisse eingesetzt werden, ist unangebracht. Für alle gilt im Grunde, dass derzeit nur sehr vorläufige Ergebnisse zu den erwartbaren Erfolgen, zur optimalen Anwendung, Dosierung etc. existieren. Schon gar nicht besitzen einzelne Klinikärzte etc. quasi "Geheimwissen" oder "bessere" Therapien. Oft handelt es sich bei den verfügbaren Daten um Resultate aus Anwendungsbeobachtungen. Es gibt kaum klinische Studien. Deshalb schreibt das Autorenteam: "In der Folge sind zur Zeit diskutierte Therapieoptionen aufgeführt. Work in Progress. Das Evidenzlevel (Aussagekraft; Anm.) ist als sehr gering zu betrachten."

Vorsicht bei der Flüssigkeitsgabe

Bei anstaltspflichtigen Patienten mit moderater Covid-19-Erkrankung soll demnach keine antivirale Therapie erfolgen. Die unterstützenden Maßnahmen: Die Flüssigkeitsgabe sollte restriktiv erfolgen, eine Sauerstoffgabe per Maske bei Bedarf. Bei der Flüssigkeitszufuhr ist man vorsichtig, weil zu viel an Flüssigkeitszufuhr ein Lungenödem fördern kann. Hinzu kommen Zink und Vitamin C in Tablettenform.

Im Falle eines schweren Verlaufs der Erkrankung bei Spitalspatienten besteht als Möglichkeit eine zusätzliche antivirale Therapie. Hier werden in der Leitlinie zwei Varianten genannt: Hydroxychloroquin ("Chloroquin"/uraltes Malariamittel; Anm.) mit eine Dosierung von je 400 Milligramm in zwei Dosen am ersten Tag (Tagesschema: 1-0-1) sowie anschließend an bis zu fünf Tagen je 200 Milligramm zweimal am Tag (siehe Schema).

Eine Alternative ist ein seit langem bekanntes HIV/Aids-Medikament mit den Wirkstoffen Lopinavir/Ritonavir (400/100 Milligramm) zweimal am Tag (Tagesschema 1-0-1) plus Chloroquin wie angeführt. Die Beatmung sollte per nasaler High-Flow-Therapie oder nicht-invasiver Masken-/Helm-Sauerstoffzufuhr erfolgen.

Antivirale Behandlungsmöglichkeiten

Bei Kranken, die intensivmedizinisch versorgt werden müssen, bleiben die unterstützenden Maßnahmen (siehe anstaltspflichtige Patienten mit moderatem Krankheitsverlauf) gleich. Als antivirale Behandlungsmöglichkeiten bzw. Medikament werden in der Leitlinie genannt: Remdesivir, das über ein spezielles Programm verwendet wird. Remdesivir ist ein sogenanntes Nukleosidanalog. Der Wirkstoff wird in der SARS-CoV-2-Virusvermehrung in Zellen als falscher Baustein in die entstehende RNA-Erbsubstanz eingebaut und führt zum Abbruch der RNA-Synthese. Das Prinzip ist seit den ersten Anti-HIV/Aids-Medikamenten bekannt.

Die zweite Möglichkeit kann der Wirkstoff Favipiravir darstellen. Es handelt sich ebenfalls um einen Hemmstoff der RNA-Polymerase des SARS-CoV-2 sowie anderer Viren (z.B. Influenza). Dieses Medikament wird am ersten Tag mit einer Dosierung von zweimal je 1.600 Milligramm empfohlen, dann zweimal pro Tag je 600 Milligramm (fünf bis 22 Tage). Dieses Arzneimittel dürfte als erstes weltweit über Daten aus einer klinischen Vergleichsstudie in China verfügen. Nach einer Woche Behandlung zeigte sich eine Besserung bei rund 70 Prozent der Patienten. Die Ergebnisse sind aber noch nicht in einem etablierten medizinischen Fachjournal veröffentlicht worden.

Die dritte Variante ist dann ist das HIV/Aids-Kombimedikament mit den Wirkstoffen Lopinavir/Ritonavir (wie oben genannt) plus Chloroquin (ebenfalls wie oben).

Erst unter "eventuell" und "sehr niedrige Evidenz" wird der monoklonale Antikörper Tocilizumab genannt, der seit Jahren in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (chronische Polyarthritis) verwendet wird. Das Biotech-Medikament hemmt die Rezeptoren für den zentralen entzündungsfördernden Immunbotenstoff Interleukin-6 (IL-6). Am ehesten dürfte dieses Arzneimittel bei "hohem inflammatorischen Status" eingesetzt werden. Darunter verstehen die Wissenschafter und Ärzte einen sogenannten "Zytokinsturm" im Rahmen einer außer Rand und Band geratenen entzündlichen Immunreaktion, die den ganzen Organismus betrifft. Weil das Medikament durch die IL-6-Rezeptorblockade auch immunschwächend ist, darf zusätzlich zu SARS-CoV-2 keine bakterielle Infektion vorliegen. Mit Tocilizumab soll Anfang April eine internationale Wirksamkeitsstudie mit 330 Patienten beginnen.

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