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Die Dunkelziffer bei Depression ist hoch © APA (dpa)
Die Dunkelziffer bei Depression ist hoch © APA (dpa)

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Nasenspray gegen therapieresistente Depressionen

06.07.2020

Für die am stärksten von Depressionen Betroffenen - Personen, bei denen die bisher vorhandenen Mittel versagen - gibt es seit kurzem auch in Österreich eine zusätzliche Behandlungsmöglichkeit: ein Esketamin-Nasenspray. Die Wirkung ist offenbar gut, die Anwendung erfolgt unter medizinischer Aufsicht.

"Wir haben die Substanz schon seit einigen Jahren bei Patienten mit therapieresistenten schweren Depressionen zunächst in Form von Infusionen angewendet - dann, wenn zumindest schon zwei Standardtherapien fehlgeschlagen sind. Jetzt gibt es Esketamin als Nasenspray, was das Medikament langsamer anfluten lässt und zu weniger Nebeneffekten bei der Anwendung führt", sagte Siegfried Kasper, Vorstand der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der MedUni Wien, gegenüber der APA.

Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) leiden 4,4 Prozent der Menschen an Depressionen. Das sind rund 320 Millionen Personen. In Österreich wird die Häufigkeit mit etwas weniger als acht Prozent in der Gesamtbevölkerung angegeben. Die Dunkelziffer ist hoch. Die herkömmlichen Antidepressiva - vor allem sogenannte Serotonin-Reuptake-Hemmer -, welche die Konzentration des Nervenbotenstoffs Serotonin im synaptischen Spalt zwischen Nervenzellen im Gehirn erhöhen, entwickeln erst nach rund zwei Wochen ihre Wirkung. 30 bis 40 Prozent der Behandelten sprechen nicht ausreichend an. Das gilt auch für ähnliche Therapeutika (z.B. Noradrenalin-Reuptake-Hemmer).

Bestimmter Mechanismus wirkt über Glutamat

Bis vor einigen Jahren existierten für Patienten mit solchen therapieresistenten "Major Depressions" keine zusätzliche medikamentösen Behandlungsstrategien. "Es zeigt sich aber, dass hinter der Depression komplexe Störungen vorliegen, die nicht allein auf Serotonin etc. beruhen. Es gibt auch einen Mechanismus, der über Glutamat wirkt", sagte Kasper. Hier können offenbar sogenannte NDMA-Rezeptor-Antagonisten, die im Gehirn zu einer Erhöhung der Konzentration des anregenden Botenstoffs Glutamat im synaptischen Spalt führen, eingreifen.

Eine solche Substanz ist Esketamin. Es wurde Anfang März 2019 von der US-Arzneimittelbehörde FDA als Medikament für schwere Depression zugelassen. Wenig später folgte auch die europäische Arzneimittelagentur EMA. Studien hatten einen innerhalb von wenigen Stunden eintretenden raschen antidepressiven Effekt gezeigt. In großen Zulassungsstudien wurden Ansprechraten von bis zu 60 Prozent innerhalb weniger Tage gefunden. Ketamin wurde 1962 erstmals auf der Suche nach neuen Narkosemitteln synthetisiert, schließlich auch in der Anästhesiologie eingesetzt und in beschränktem Ausmaß auch als Droge missbraucht. Esketamin in dem neuen Antidepressivum ist eine der beiden spiegelbildlichen Varianten der Wirksubstanz mit erhöhter Bindung an die Rezeptoren im Gehirn.

Die Zulassungen beruhten auf mehreren Wirksamkeitsstudien: Unter anderem auf einer Untersuchung mit 346 Patienten mit therapieresistenter Depression. Nach 28 Tagen lag die Ansprechrate bei Verwendung einer Kombinationstherapie aus Esketamin-Nasenspray (84 oder 56 Milligramm) plus einem oralen Antidepressivum bei 54 Prozent. Im Vergleich dazu betrug die Ansprechrate mit dem oralen Antidepressivum allein nur knapp 39 Prozent. Zu einem Verschwinden der Symptome kam es je nach Ketamin-Dosis (plus herkömmlichen Antidepressivum) bei knapp 39 bzw. fast 37 Prozent der Patienten, in der Placebo-Gruppe (orales Antidepressivum allein) bei etwas weniger als 31 Prozent. Bei sonst - bis auf Mittel wie die Elektrokrampftherapie - kaum vorhandenen Alternativen scheint der Wirkungsgrad ziemlich hoch zu sein.

Hohe Anforderungen an Therapie

Derzeit ist die Esketamin-Therapie an hohe Anforderungen geknüpft. Dies erfolgte vor allem, um das Risiko, potenziell gravierender Nebenwirkungen rund um die Anwendung (z.B. Blutdruckkrisen) unter Kontrolle zu halten. Gleichzeitig soll das Arzneimittel eben nur für Patienten mit mehrfachem Nichtansprechen auf anderer Therapien verwendet werden: bei akut vorliegenden mittelgradigen bis schweren depressiven Episoden, die auf mindestens zwei unterschiedliche Therapien mit Antidepressiva nicht angesprochen haben.

Die Entscheidung zur Verordnung muss von einem Psychiater getroffen werden. Der Nasenspray wird vom Patienten selbst unter der direkten Aufsicht von medizinischem Fachpersonal eingenommen. Darauf folgt eine Nachbeobachtung im direkten medizinischen Umfeld. Es handelt sich immer um eine zusätzliche Therapie mit den sonst verwendetem Antidepressivum.

Der niedergelassene oberösterreichische Psychiater Bernhard Mohr hat beispielsweise einen Patienten bereits mit dem neuen Arzneimittel behandelt. Die Wirkung bei dem Patienten, der das Medikament auf Chefarztgenehmigung erstattet erhielt, sei gut gewesen, berichtete er: "Auch die Suizidgedanken sind völlig abgeklungen." Anfänglich zweimal wöchentliche Anwendungen können mit der Zeit womöglich auf einmal wöchentlich oder einmal alle zwei Wochen "gestreckt" werden. Derzeit wird über die Erstattungsmodalitäten durch die österreichischen Krankenkassen verhandelt. Es scheint allerdings, als könnte das Arzneimittel gerade für Patienten mit starkem Leidensdruck eine Hilfe darstellen.

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