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Mehr zum Thema / Jochen Stadler / Donnerstag 03.03.22

Psy­che­de­li­ka in kli­ni­schen Tests – bit­te warten!

Psy­che­de­lisch wirk­sa­me Sub­stan­zen sol­len nicht nur als bewusst­seins­er­wei­tern­de  „Spe­zia­li­tät“ für Ken­ner „nar­ri­scher Schwam­merl“ (die sie ent­hal­ten) die­nen, son­dern haben medi­zi­ni­sches Poten­zi­al. Sie könn­ten zum Bei­spiel  Ärz­ten hel­fen, Pati­en­ten mit Depres­sio­nen oder Alko­hol­sucht wirk­sam zu behan­deln, bei denen kon­ven­tio­nel­le Arz­nei­mit­tel unzu­rei­chen­de Wir­kung zeigen.
Foto: APA/Fohringer

„Wenn man als Psych­ia­ter mit the­ra­pie­re­sis­ten­ten Pati­en­ten arbei­tet, ist qua­si jeder Pfeil im Köcher gegen die Krank­heit höchst will­kom­men“, sagt Mat­thä­us Wil­leit, Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie und Zen­trum für Sucht­for­schung und Wis­sen­schaft (AddRess) der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät (Med­uni) Wien.

Vor allem in eng­lisch­spra­chi­gen Raum erkann­te man deren mög­li­che Durch­schlags­kraft schon. Es gibt viel Lite­ra­tur zum kli­ni­schen Ein­satz von Psy­che­de­li­ka aus den 1960er Jah­ren, doch nach dem Con­trol­led Sub­s­tan­ces Act 1971 kam die­se For­schung weit­ge­hend zum Erlie­gen, so Wil­leit. Doch vor kur­zem wur­de sie wie­der auf­ge­grif­fen. „Die Ame­ri­ka­ner und vor allem Eng­län­der haben vor gut fünf Jah­ren damit begon­nen, Psy­che­de­li­ka im kli­ni­schen Umfeld zu tes­ten“, berich­tet Hans-Gün­ther Knaus vom Depart­ment für  Gene­tik und Phar­ma­ko­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck: „Das ist dort ein rich­ti­ger Boom.“ Teil­wei­se wür­den sogar Fir­men gegrün­det, die sich aus­schließ­lich mit dem Tes­ten sol­cher Sub­stan­zen beschäf­ti­gen.  Vor allem Psi­lo­cy­bin, ein Psy­che­de­li­kum aus Pil­zen, sei der­zeit stark beforscht.

Im eng­lisch­spra­chi­gen Raum ist die Psy­che­de­li­ka­for­schung „ein rich­ti­ger Boom”  Hans Gün­ther Knaus

„Wir arbei­ten hier an der Med­uni Wien schon seit län­ge­rer Zeit an einem Pro­to­koll, um Psi­lo­cy­bin bei Alko­hol­miss­brauchs­stö­run­gen zu ver­wen­den“, so Wil­leit. Daten aus den USA wür­den vor­sich­tig andeu­ten, dass dies wirk­sam sein könn­te. Außer­dem gäbe es älte­re Stu­di­en, die posi­ti­ve Effek­te fest­stell­ten, doch sie genüg­ten nicht den der­zei­ti­gen medi­zi­ni­schen und wis­sen­schaft­li­chen Stan­dards. Des­halb wür­de er ger­ne Psi­lo­cy­bin in einer moder­nen Stu­die umfas­send tes­ten. Das ist in der Pra­xis aber alles ande­re als einfach:

Pro­blem 1: Psy­che­de­li­ka sind „nicht ver­schrei­bungs­fä­hi­ge Suchtgifte“

„Psi­lo­cy­bin ist in Öster­reich zur Zeit eine „nicht ver­schrei­bungs­fä­hi­ge Sub­stanz“, sag­te Knaus. Ein Arzt kann dem­nach kein Rezept dafür aus­stel­len, und sie ist hier­zu­lan­de auch nicht so leicht ver­füg­bar, wie vie­le ande­re Wirk­stof­fe. „Das ist eines der gro­ßen Pro­ble­me bei kli­ni­schen Stu­di­en“, erklär­te er. „Psi­lo­cy­bin ist in Öster­reich auch als Sucht­gift klas­si­fi­ziert, was für mich nicht ratio­nal nach­voll­zieh­bar ist“, sag­te Wil­leit. Psy­che­de­li­sche Sub­stan­zen lösen kei­ne Sucht aus, son­dern könn­ten im Gegen­teil hel­fen,  Sucht­ver­hal­ten für ande­re Stof­fe zu ver­min­dern. Die Sucht­gift-Gesetz­ge­bung nennt der Medi­zi­ner „voll­kom­men irrational“.

Pro­blem 2: Aus dem Wald aber nicht der Apotheke

„Psi­lo­cy­bin kann sich natür­lich jeder selbst besor­gen, wenn er in den Wald geht und ‚nar­ri­sche Schwam­merln‘ holt“, sag­te Wil­leit. Für kli­ni­sche Stu­di­en gel­ten frei­lich ande­re Stan­dards. Hier gibt es spe­zi­el­le Regu­la­to­ri­en, dass die Medi­ka­tio­nen ent­spre­chend einer genau gere­gel­ten „guten Her­stel­lungs­pra­xis“ (eng­lisch: Good Manu­fac­tu­ring Pra­xis, GMP) erzeugt wer­den muss. Die Rein­heit, die Sta­bi­li­tät der Wirk­sub­stanz und eine Rei­he ande­rer Qua­li­täts­merk­ma­le haben bekannt zu sein. Solch GMP-kon­for­mes Psi­lo­cy­bin gibt es aber weder in Öster­reich, noch in einem ande­ren EU-Land zu kau­fen, so die Exper­ten. „Es ist also für die For­schung mit Psy­che­de­li­ka ein gro­ßes Pro­blem, dass es inner­halb der EU prak­tisch kei­ne GMP-kon­for­men Sub­stan­zen gibt“, so Willeit.

Die neu­en „Cli­ni­cal Tri­al Regu­la­ti­ons“ bedeu­ten „für uns einen gro­ßen admi­nis­tra­ti­ven Mehraufwand”  Hans Gün­ther Knaus

Pro­blem 3: Fels­bro­cken Cli­ni­cal Tri­al Regulation

Eine wei­te­re Hür­de für die aka­de­mi­sche Psy­che­de­li­ka-For­schung sind neue, zen­tra­li­sier­te EU-Regu­la­ri­en für kli­ni­sche Ver­su­che. „Die­se „Cli­ni­cal Tri­al Regu­la­ti­ons wur­den vor eini­gen Jah­ren beschlos­sen und tre­ten nun nach eini­gen Ver­zö­ge­run­gen mit 1. Jän­ner 2023 in Kraft“, erklär­te Knaus: „Sie bedeu­ten für uns einen gro­ßen admi­nis­tra­ti­ven Mehr­auf­wand“. „Durch die Umstel­lung läuft alles über die Euro­päi­sche Arz­nei­mit­tel­agen­tur EMA, und nicht wie bis­her über die öster­rei­chi­sche Agen­tur für Gesund­heit und Ernäh­rungs­si­cher­heit AGES“, berich­te­te Wil­leit:  „Wir haben als win­zi­ge aka­de­mi­sche Insti­tu­tio­nen die glei­chen Hür­den und Aus­la­gen bei kli­ni­schen Ver­su­chen wie gro­ße Pharmakonzerne.”

Pro­blem 4: Kei­ne Rie­sen­ka­pa­zi­tä­ten und weni­ge Patienten

Wäh­rend es bei den Phar­ma­fir­men gan­ze Abtei­lun­gen gibt, die sich um die Antrags­for­ma­li­tä­ten küm­mern, ist das für aka­de­mi­schen For­scher, die meist zusätz­lich in der Kli­nik arbei­ten, in der Regel eine Beschäf­ti­gung für vie­le lan­ge Aben­de nach Dienst­schluss und Wochen­en­den, berich­tet Knaus: „Man muss sich klar sein, dass es ein enor­mer Zeit­auf­wand ist, eine kli­ni­sche Stu­die haupt­ver­ant­wort­lich auf­zu­set­zen.“ Außer­dem sei es oft schwie­rig, in einem ein­zi­gen medi­zi­ni­schen Zen­trum genü­gend betrof­fe­ne Per­so­nen zu fin­den, um „robus­te, sta­tis­tisch signi­fi­kan­te Effek­te“ beob­ach­ten zu kön­nen. Bei einer Psi­lo­cy­bin Stu­die müss­ten man zum Bei­spiel außer­dem Pati­en­ten fin­den , die mit­ma­chen wol­len, obwohl sie gera­de eine schwe­re Depres­si­on durch­ma­chen und mög­li­cher­wei­se ‚nur‘ in der Pla­ce­bo­grup­pe lan­den“, so der Mediziner.

„Man muss sich klar sein, dass es ein enor­mer Zeit­auf­wand ist, eine kli­ni­sche Stu­die haupt­ver­ant­wort­lich aufzusetzen“ Hans Gün­ther Knaus

Aus­weg 1: Gemein­sa­me Stu­di­en mit vie­ler Zentren

Genau so wie bei vie­len ande­ren medi­zi­ni­schen For­schungs­ge­bie­ten gäbe es daher einen Trend, dass sich meh­re­re inter­na­tio­na­le Insti­tu­tio­nen für eine kli­ni­sche Stu­die zusam­men­schlie­ßen. Bei sol­chen „mul­ti­zen­tri­schen Stu­di­en“ könn­te ein grö­ße­res Zen­trum die Admi­nis­tra­ti­on samt der wich­tigs­ten Behör­den­we­ge über­neh­men und die ein­zel­nen aka­de­mi­schen Insti­tu­tio­nen sich auf die eigent­li­che For­schung kon­zen­trie­ren. „Typi­scher­wei­se kann man dann das Stu­di­en­pro­to­koll der lei­ten­den Insti­tu­ti­on über­neh­men und muss sich nur mehr etwa um die Geneh­mi­gung der loka­len Ethik­kom­mis­si­on küm­mern“, so Knaus: „Außer­dem hät­te man dann wohl weni­ger Pro­ble­me, eine GMP-kon­for­me Stu­di­en­me­di­ka­ti­on auf­zu­trei­ben.” Er erwar­tet, dass sich öster­rei­chi­sche For­scher durch­aus an gro­ßen, inter­na­tio­na­len, mul­ti­zen­tri­sche Stu­di­en betei­li­gen kön­nen, wenn die­se in naher Zukunft Rea­li­tät wer­den. Er habe bei den loka­len Psych­ia­tern vor­ge­fühlt, die­se wären teils durch­aus an sol­chen Stu­di­en interessiert.

Kein Pro­blem 1: Die Ethik wür­de zustimmen

Von Sei­ten der Ethik gäbe es kei­ne gene­rel­len Beden­ken für die For­schung mit Psy­che­de­li­ka, erklär­te Knaus, der selbst in der Ethik­kom­mis­si­on der Med­uni Inns­bruck tätig ist: „Es wäre laut unse­rer Geschäfts­stel­le kei­ne beson­de­re Sache, wenn ein Stu­di­en­pro­to­koll mit psy­che­de­li­schen Wirk­stof­fen wie Psi­lo­cy­bin für eine kli­ni­sche Eigen­stu­die vor­ge­legt würde.“

Kein Pro­blem 2: Die Kom­pe­tenz der Behörden

Auch für die zustän­di­gen öster­rei­chi­schen Arz­nei­mit­tel­be­hör­den, das Bun­des­amt für Sicher­heit im Gesund­heits­we­sen (BASG) und die AGES Medi­zin­markt­auf­sicht (MEA) wäre eine Stu­die mit Psy­che­de­li­ka „eine Arz­nei­mit­tel­stu­die wie vie­le ande­re“, meint Knaus. Ihnen wür­de es nicht an Kom­pe­tenz feh­len, eine kli­ni­sche Stu­die zu die­sen Wirk­stof­fen „ent­spre­chend gut abzuarbeiten.”

Kein Aus­weg 1: Stu­di­en in Schwellenländern

Von Über­le­gun­gen, die auf­wen­di­gen Regu­la­ri­en (die unter ande­rem pro­ba­ten Pati­en­ten­schutz gewähr­leis­ten) zu umge­hen, indem man in Län­der aus­weicht, wo „die Stan­dards nicht jenen der EU oder ande­rer hoch­re­gu­lier­ter Märk­te ent­spre­chen“, hält Knaus nichts: Dann hat man von den gene­rier­ten Daten nicht viel, denn man kann sie nicht in genau jenen Län­dern nut­zen, die man eigent­lich ver­sor­gen will. Ziel der Medi­zi­ner sei es schließ­lich, die hie­si­gen Pati­en­ten mit siche­ren Medi­ka­men­ten zu ver­sor­gen, und um dies zu errei­chen, ist eine Flucht ins weni­ger regu­lier­te Aus­land kein gang­ba­rer Weg.

Aus­weg 2: Hil­fe von Anstalts­apo­the­ken und Koordinationszentren

Außer­dem gäbe es in Öster­reich durch­aus Unter­stüt­zung für Medi­zi­ner, die kli­ni­sche Stu­di­en auch mit der­zeit etwas aus­ge­fal­le­ne­ren Wirk­stof­fen wie Psy­che­de­li­ka durch­füh­ren wol­len. Anstalts­apo­the­ken, die etwa von den Uni­ver­si­täts­kli­ni­ken betrie­ben wer­den, hät­ten in der Regel die Befug­nis, Stu­di­en­me­di­ka­ti­on nach GMP-Richt­li­ni­en her­zu­stel­len. Kom­pe­tenz­zen­tren für Kli­ni­sche Stu­di­en (KKS) wür­den wie­der­um den aka­de­mi­schen-kli­ni­schen For­schern bera­tend bei der Pla­nung, Durch­füh­rung, Aus­wer­tung, und Bericht­erstat­tun­gen von kli­ni­schen Stu­di­en zur Sei­te ste­hen, so Knaus.

Aus­weg 3: Ket­amin: Ein Nar­ko­ti­kum mit Zusatzwirkung

Bei einem Wirk­stoff gibt es im Ver­gleich zu den ande­ren Psy­che­de­li­ka einen gro­ßen Vor­teil: Ket­amin ist ein wich­ti­ges Nar­ko­ti­kum in der Human- und Tier­me­di­zin. Vor allem bei Unfäl­len ist es für die Not­ärz­te oft unver­zicht­bar, und wird daher von der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­ti­on (WHO) als „unent­behr­li­ches Arz­nei­mit­tel“ bezeich­net. Ket­amin hat als Zusatz­wir­kung  Effek­te ähn­lich jenen von Psy­che­de­li­ka, die Wil­leit und ande­re Medi­zi­ner bei ihren Pati­en­ten nut­zen. „Der gro­ße Unter­schied zu ande­ren Wirk­stof­fen ist, dass es Ket­amin schon seit Jahr­zehn­ten gibt und es als GMP-kon­for­me Sub­stanz erhält­lich ist“, sag­te er. Es gel­te außer­dem nicht als Suchtgift.

Fast eben­so­lan­ge tes­tet und nutzt er die Sub­stanz bei the­ra­pie­re­sis­ten­ten Pati­en­ten.  Doch heut­zu­ta­ge sei die Behand­lung mit Ket­amin etwa bei the­ra­pie­re­sis­ten­ten Depres­sio­nen schon „Main­stream“. „Nasa­les Ket­amin ist für die The­ra­pie einer the­ra­pie­re­frak­tä­ren Major Depres­si­on, beson­ders bei bestehen­der sui­zi­da­ler Ein­engung, zuge­las­sen“, so Knaus. Zunächst geschah dies in den USA durch die zustän­di­ge Behör­de (Food and Drug Admi­nis­tra­ti­on, FDA), und die EMA zog mit zeit­li­cher Ver­zö­ge­rung nach. Wir kön­nen damit nun erst­mals Pati­en­ten, die akut sui­zid­ge­fähr­det sind, mit Ket­amin behan­deln, um sie durch eine sui­zi­da­le Epi­so­de durch­zu­brin­gen, sag­te der Medi­zi­ner. In Zukunft wür­den viel­leicht auch ande­re Psy­che­de­li­ka wie Psi­lo­cy­bin etwa bei the­ra­pie­re­sis­ten­ten Depres­sio­nen und Angst­er­kran­kun­gen ein­setz­bar sein, hofft er.

„Ich den­ke, dass die Psy­che­de­li­ka-For­schung in den kom­men­den Jah­ren die Psy­cho­phar­ma­ko­lo­gie erneuert“ Mat­thä­us Willeit

Kein Aus­weg 2: Die Ent­wick­lung ver­schla­fen und den Anschluss verpassen

„Sobald man mehr in die­se Rich­tung denkt und arbei­tet, wird man sehr Vie­les ler­nen“, meint auch Wil­leit. Es wür­den sich nicht umsonst immer mehr Medi­zin­for­scher wie­der mit Psy­che­de­li­ka beschäf­ti­gen und Stu­di­en damit desi­gnen. „Ein Grund dafür ist, dass schon die alten Stu­di­en sehr viel­ver­spre­chen­de Signa­le zeig­ten“, sag­te er. Dass die­se Sub­stan­zen zwi­schen­zeit­lich ver­bo­ten wur­den, habe „viel in der Wis­sen­schaft lie­gen blei­ben las­sen.“ Die Medi­zi­ner in den USA und Groß­bri­tan­ni­en wür­den die­se Unter­su­chun­gen nun wie­der auf­grei­fen und vor­an­trei­ben. „Ich den­ke, dass die Psy­che­de­li­ka-For­schung in den kom­men­den Jah­ren die Psy­cho­phar­ma­ko­lo­gie erneu­ert“, so Wil­leit.  Sonst wür­de den Pati­en­ten in der EU inklu­si­ve Öster­reich unter Umstän­den aus irra­tio­na­len Vor­ur­tei­len gegen­über einer Wirk­stoff­klas­se eine best­mög­li­che Behand­lung ver­sagt bleiben.

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